Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe mà người tham gia sẽ nhận được quyền lợi khi khám chữa bệnh. Vậy mức hưởng trong trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến được quy định ra sao?

Như thế nào là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến?

Căn cứ Điều 11, Thông tư 40/2015/ TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

• Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở thuộc tuyến tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
• Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
• Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
• Trường hợp cấp cứu:

- Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.

- Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

• Người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
• Người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh khác có tổ chức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

Mức hưởng khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến

Căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

1.     Chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng sau:

• Quân nhân, bao gồm: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; Hạ sĩ quan, binh sĩ đang tại ngũ.
• Công an nhân dân, bao gồm: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; Hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong lực lượng công an nhân dân; Học viện công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước.
• Người làm công tác cơ yếu, bao gồm: Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ; Học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước theo chế độ, chính sách như đối với học viên Quân đội; Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại tổ chức cơ yếu thuộc các Bộ, ngành, địa phương.

(Được sửa đổi bởi Nghị định 70/2015/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế Quân đội Công an nhân dân người làm cơ yếu)

Ngoài ra, các đối tượng sau cũng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh vượt tuyến theo đúng quy định:

• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

2.     Chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

3.     Chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

4. Chi trả 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng là:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
• Thân nhân của người có công với cách mạng
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

5. Chi trả 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Lưu ý:

• Mức hưởng như trên cũng được áp dụng cho người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016.
• Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Như vậy, các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hỗ trợ từ 80% - 100% chi phí khám chữa bệnh (tùy từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế). Mức chi trả này khá cao cho việc thăm khám bằng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên để chăm sóc sức khỏe toàn diện bạn có thể cân nhắc tham gia thêm sản phẩm bảo hiểm sức khỏe của các công ty bảo hiểm. Chỉ với một mức phí nhỏ nhưng bảo hiểm sức khỏe sẽ mang đến cho bạn thêm nhiều lựa chọn về dịch vụ khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tiên tiến khác.